Sunday, June 29, 2014

Staphorst – príbeh Roelofje Mussche



Môžem sa tu snažiť donekonečna (9, 10) – epidemiologické štatistiky, štúdie, odborné články – antivaxeri sú voči tomu všetkému imúnni (1). Viacej na nich účinkuje story-telling (osobné príbehy) (2). Ale na tých najzarytejších neplatí ani to, pretože oni sa už rozhodli a všetko, čo je v rozpore s ich presvedčením, ignorujú (3)... 

Roelofje Mussche (na obrázkoch „pred a po“) mala 11 rokov, keď dostala polio (detská obrna). Bolo to počas outbreaku v Staphorste (10), na konci februára 1971. „V sobotu som mala chrípke podobné príznaky a v utorok som bola v kóme.“ V kóme bola 10 dní. Keď sa prebrala, bola paralyzovaná a pripojená na ventilátor. Nemohla hovoriť, nemohla sa hýbať. „Najprv som si myslela, že som spadla do pece na chlieb.“ Syn miestneho pekára totiž ochrnul po tom, čo spadol do pece na chlieb. Myslela si to, pretože jej nikto predtým nepovedal, čo je to detská obrna. Momentálne už dokáže hovoriť pomocou „hlasovej protézy“ (5). Ovláda sa stlačením, ale keďže nemôže dobre hýbať hornými končatinami, ovláda ju špeciálnou pomôckou. Je na vozíčku, zaobíde sa bez pomoci, ale ventilátor (na dýchanie) má pre istotu vždy pri sebe (viz na obrázku - tá bedňa na zadnej strane vozíčka).


Age van Dalfsen bol v roku 1971 miestny lekár. Pamätá si na ten outbreak veľmi dobre: „Bol to veľmi rušný, hektický a emotívny čas. Ráno som naložil dieťa na nosidlá, večer zomrelo. Zomrelo v ambulancii. Stále to mám pred očami.“ Každý deň noví pacienti. Deti sa neodvážili ísť do školy, spolu s rodičmi sa zamkli vo svojich domoch a večer bolo na ulici počuť len zvuk sanitky. A to všetko len kvôli náboženskej viere (Staphorst je súčasť Bible beltu (8)).

Roelofje Mussche bola 6 rokov v nemocnici v Enschede. Bola osamelá. Rodičia k nej chodili len raz za týždeň, niekoľko-krát prišiel učiteľ. Inak bola odkázaná sama na seba. Prišiel aj farár a slová, ktoré jej povedal, nikdy nezabudne: „Dievča, niekto musí trpieť za hriechy ľudstva.“ Po dlhom tichu Roelofje povedala: „Myslela som si, že to bolo možno kvôli tomu, že som mame ukradla čokoládu.“ (4)

Od tohto outbreaku v Staphorste vzrástla zaočkovanosť približne na 80%, stále však pod celonárodným priemerom. Polio sa tam odvtedy už nevyskytlo, ale stále je to „časovaná bomba“, pretože ak príde niekto infikovaný do Bible beltu s tak nízkou preočkovanosťou, môže z toho vzniknúť epidémia.

Sekta - takéto niečo je aj na Slovensku (6, 7), ale jej členovia sú relatívne dobre rozlezení medzi očkovaným obyvateľstvom, takže si momentálne hovejú pod ochranou kolektívnej imunity (9).


Honey badger, 29.6.2014


Zdroje:

8. http://en.wikipedia.org/wiki/Bible_Belt_(Netherlands)
9. http://hbockovanie.blogspot.sk/2014/06/par-poznamok-ku-kolektivnej-imunite-1.html
10. http://www.hbockovanie.blogspot.sk/2014/06/par-poznamok-ku-kolektivnej-imunite-2.html 

Pár poznámok ku kolektívnej imunite - 2. časť

V mojom starom blogu som už uviedol dobrý príklad kolektívnej imunity (KI) (10). Tu sú ďalšie 2 - outbreaky (lokálne epidémie) osýpok a  detskej obrny v Holandsku v oblasti, kde žijú konzervatívni protestanti (na mape tzv. Bible belt, Biblický pás (21)), u ktorých je preočkovanosť nedostatočná.


Osýpky (spalničky, measles, morbilli)
Od 1. mája do 28. augusta 2013 bolo v Holandsku hlásených 1226 prípadov osýpok. 97% prípadov bolo neočkovaných, väčšina pochádzala z Bible beltu. 1 encefalitída (zápal mozgu) – neočkovaný, 9-ročný chlapec; 90 pneumónií (zápal pľúc), 66 otitis media (zápal stredného ucha). 82 boli hospitalizovaní, žiadne úmrtie (11).
Z obrázku č. 1 je vidieť, že najviac prípadov bolo v Bible belte, kde nie je dostatočná preočkovanosť (menej než 95, 90 a niekde aj menej než 80%). Oveľa menej prípadov sa vyskytlo v oblastiach s dostatočnou preočkovanosťou (nad 95%). Na mapkách je dobre vidieť efekt KI. V oblastiach, kde je dostatočná preočkovanosť, sa nachádza niekoľko stotisíc neočkovaných. Neochoreli, lebo boli disperzovaní (rozptýlení) medzi očkovanými, ktorí ich chránili. Ak by vakcína, resp. KI nefungovala tak, ako to tvrdia antivaxeri, bola by z toho celoštátna epidémia podobne, ako to bývalo pred zavedením očkovania. Nebola.

Obrázok č. 1: outbreak osýpok v Holandsku v roku 2013. Vľavo počet prípadov, vpravo preočkovanosť. Trend je jasný: prípady sa vyskytli hlavne v miestach s nízkou preočkovanosťou. Napriek tomu, že sa v miestach s dostatočnou preočkovanosťou (nad 95%) nachádzajú stotisíce neočkovaných ľudí, prípadov tam bolo málo. Boli chránení KI.
Zdroj/source: Knol et al.: Large ongoing measles outbreak in a religious community in the Netherlands since May 2013. Euro Surveill. 2013 Sep 5;18(36):pii=20580.

Takýto outbreak nie je ničím novým. To isté sa stalo v rokoch 1999-2000: 3200 prípadov, 150 hospitalizovaných, 3 mŕtvi (11) – neboli očkovaní. Jedno bolo 2-ročné dieťa so srdcovou poruchou, zlyhalo mu srdce. Druhé bolo 3-ročné dieťa, dostalo myokarditídu (zápal srdcového svalu) – jedna z možných a závažných komplikácií osýpok. Tretí bol 17-ročný adolescent, zlyhali mu obličky a vznikol u neho ARDS – závažné poškodenie pľúc (17, 18). 

V roku 2008 zase to isté v antroposofickej komunite (20), ktorá má tiež problém s očkovaním (11), hlásených bolo 99 prípadov (19).


Malá vsuvka:
Marián Fillo, vedúci antivaxerskej sekty na Slovensku (12), často spochybňuje KI touto štúdiou,
ktorá popisuje outbreak v roku 1985 v meste Corpus Christi v Texase. Outbreak vznikol u žiakov stredných škôl s takmer 100% zaočkovanosťou. Nie náhodou Fillo vylovil tento outbreak z roku 1985. Vtedy sa v USA očkovalo prevažne len jednou dávkou, po ktorej relatívne často dochádzalo k primárnemu (2-5% očkovaných) a sekundárnemu zlyhaniu vakcíny (vaccine failure (37)). Ľudia s vaccine failure a neočkovaní spôsobovali podobné malé outbreaky a to bolo dôvodom, prečo sa v roku 1989 zaviedla plošne druhá dávka (13). Vďaka tomu sa počet  jedincov s vaccine failure znížil, t.j. počet imúnnych jedincov stúpol, vo viacerých štátoch sa tak osýpky eliminovali na minimum (= teória KI (38)) a momentálne sa vyskytujú hlavne v skupinách, ktoré odmietajú očkovanie alebo v štátoch, kde je nízka preočkovanosť (13, 14, 15, 35, 36, 39, 40, 41, 42).


Inaktivovaná polio vakcína (IPV)
Podobne ako u osýpok, vznikli v rokoch 1992-1993 a 1978 v Holandsku outbreaky polia (detská obrna), obidve v Biblickom páse s nedostatočnou preočkovanosťou. V Holandsku sa očkuje inaktivovanou polio vakcínou (IPV) od roku 1957, orálna polio vakcína (OPV) sa v Holandsku narozdiel od Slovenska plošne nepoužívala.
V rokoch 1992/1993 bolo hlásených 71 prípadov detskej obrny, z toho 59 paralytické formy a 2 zomreli – 10-ročný chlapec a 61-ročný muž. Ani jeden z týchto prípadov nebol zaočkovaný (1, 2).
V roku 1978 sa vyskytlo 110 prípadov, z toho 80 s paralýzou (obrna) a 1 úmrtie – 3-mesačné dievčatko. Zase v Biblickom páse, zase všetci neočkovaní (3, 4).
Jeden z najhorších outbreakov v Holandsku v povakcinačnom období bol v roku 1971 v meste Staphorst (27). 39 prípadov, z toho 32 detí (do 15 rokov), 5 úmrtí, niekoľko paralýz. Všetci neočkovaní (3). Osobný príbeh z tohto outbreaku viz tu.

Čo mali tieto 3 spomínané outbreaky spoločné?
1. Bible belt
2. neočkovaní pokope
3. Polio sa nerozšírilo, alebo len úplne minimálne do oblastí s dostatočnou zaočkovanosťou. V týchto oblastiach bolo disperzovaných stotisíce neočkovaných ľudí, ktorí boli ochránení očkovanými = KI (2, 4).

Okrem KI mohol byť tento trend spôsobený aj relatívnou izoláciou ľudí Biblického pása od ostatnej populácie alebo mimoriadnym očkovaním kontaktov a rizikových osôb OPV vakcínou (1).
Možné mechanizmy KI u IPV vakcíny:
1. Počas vyšetrovania vyššie uvedených outbreakov sa zistilo, že percento infikovaných (attack rate) je väčšie u neočkovaných ako očkovaných. 60% vs 22%, 45% vs 21% (2), 50-68% vs 23-36% (3).
2. Neočkovaní vylučujú vírus dlhšie ako očkovaní (2, 6, 7, 9).
3. Neočkovaní vylučujú viac vírusu (5, 6, 7, 9).
4. IPV vakcína znižuje vylučovanie vírusu nosohltanovým sekrétom (5, 7, 8, 9, 23).

Z týchto dát vidíme, že KI u IPV vakcíny existuje, ale nie je dokonalá. Dokáže významne brániť šíreniu infekcie na populačnej úrovni, ale nedokáže napr. zabrániť prenosu infekcie u blízkych kontaktov (napr. v rodine) (8).

Z týchto outbreakov polia vyplývajú aj ďalšie fakty:
1. Polio je nebezpečné aj vo vyspelých krajinách s dobrou hygienou. Je to kvôli
  a) relatívne vysokej kontagiozite (nákazlivosti) polia (24 – viz dole)
  b) Možný prenos nielen fekálne-orálne (špinavé ruky) ale aj tzv. orálne-orálne prostredníctvom nosohltanového sekrétu (22, 43).
2. KI má slabé miesta – skupiny neočkovaných = tzv. vakcinačné diery, a preto outbreaky môžu vznikať aj v štátoch s celkovo dobrou preočkovanosťou, resp. KI (16).


Odbočka od témy:
Antivaxeri si často lámu hlavu nad tým, že prečo vymizla cholera a týfus bez toho, aby sa očkovalo – aj tieto choroby sa prenášajú fekálne-orálne podobne ako polio. Big farma nezmyselne naordinovala očkovanie proti polio, bla bla... Vysvetlenie je jednoduché: polio má vyšiu kontagiozitu (t.j. ľahšie sa prenáša medzi ľuďmi). Hygiena a zabezpečenie čistej vody dokázali významne eliminovať choleru a týfus, u polia však len čiastočne, a okrem toho tieto opatrenia spôsobili, že sa detská obrna začala vyskytovať vo vyššom veku, kedy častejšie dochádza k paralýze (25, 26, 28, 29). Vyššie uvedené outbreaky naznačujú, že hygiena u detskej obrny nestačí, a preto je potrebné očkovanie.


Záver:
Dôkazy KI existujú aj u ostatných infekčných chorôb, proti ktorým sa očkuje (5, 30, 31, 32, 33, 34). KI nie je mýtus, je to fakt.


Honey badger, 29.6.2014
Zdroje:

24. Votava: Lékařská mikrobiologie speciální. 2003         
42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21676265
43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16153180

Wednesday, June 18, 2014

Pár poznámok ku kolektívnej imunite - 1. časť

(upozornenie: Peter Tuhársky svoju prehľadovú prácu s názvom „Kolektívna imunita – mýty a fakty“ (1) priebežne dopĺňa, toto je reakcia na aktuálnu verziu stiahnutú 3.6.2014)


Mgr. Peter Tuhársky z IPURO (2) definuje kolektívnu imunitu (KI) vo svojej prehľadovej práci takto:

„...zaočkovanie väčšiny obyvateľstva zabráni šíreniu ochorenia, ...“ (1)

Je to straw man (13). Takto to nie je zadefinované ani v medicínskych slovníkoch (3), ani v knihách epidemiológie (4 – viz dole), ani v tom jedinom odbornom článku o KI, ktorý Peter Tuhársky uvádza (5), a ani našimi odborníkmi (6).

1. KI je zabezpečená nielen očkovanými, ale aj tými, ktorí chorobu prekonali. Obidve tieto skupiny sa spolu nazývajú ako imúnne osoby. Ostatné osoby, ktoré neboli očkované alebo neprekonali chorobu, sú osoby vnímavé (7 – viz dole).

Samozrejme nepopieram to, čo píše Peter Tuhársky - nie vždy platí očkovaný = imúnny alebo ten, čo prekonal ochorenie = imúnny. V tom prvom prípade je to kvôli zlyhaniu vakcíny (tzv. vaccine failure (8)) a v tom druhom prípade kvôli tomu, že nie všetky infekčné ochorenia poskytujú po ich prekonaní doživotnú imunitu (napr. pertussis, záškrt). Nemusí platiť ani neočkovaní + neprekonal chorobu = vnímavý, pretože infekcia, ktorá navodila u daného jedinca imunitu, mohla byť inaparentná (bez príznakov). S týmito nedostatkami teórie KI počítajú a snažia sa ich odstrániť aj odborné publikácie (5).

2. KI nemusí zabrániť (v zmysle úplne eliminovať chorobu u vnímavých osôb), ale len brániť šíreniu infekcie (v zmysle významne znížiť incidenciu choroby u vnímavej časti populácie). Aj vtedy je to KI.
Vakcíny nie sú 100% účinné, ale to neznamená, že sú na nič. Pásy v aute nie sú 100% účinné, ale to neznamená, že sú zbytočné. Podobne aj KI nemusí byť 100%, ale to neznamená, že neexistuje.

Peter Tuhársky tak podľa mňa v jeho práci neatakuje teóriu KI, ale straw man-a (slameného strašiaka), ktorého si vytvoril, údajne na základe toho, čo mu bolo prezentované od slovenských „vakci-autorít“. Avšak naši odborníci na ich stránke určenej pre verejnosť nevysvetľujú KI tak, ako píše Peter Tuhársky, takže problém nie je na strane „vakci-autorít“ (6).


Definícia:
Podstatou teórie KI je, že čím väčšie percento populácie tvoria imúnni jedinci, tým je menšie riziko nákazy u osôb vnímavých. Táto závislosť však nie je lineárna (priamka), pretože až po dosiahnutí tzv. prahu KI dochádza k významnému zníženiu tohto rizika (5, 10). V ideálnom prípade je choroba úplne eliminovaná, ďalej sa už nešíri a vnímavé osoby neochorejú (na Slovensku momentálne napr. osýpky, rubeola, detská obrna - polio, záškrt (9), u ostatných je momentálne na Slovensku efekt KI tiež veľmi významný, aj u čierneho kašľa, aj u mumpsu).


Princíp KI
v období pred zavedením očkovania (prevakcinačná éra):
V populácii neustále pribúdajú vnímaví jedinci (narodené deti) a odbúdajú imúnni jedinci (starí ľudia zomierajú). Tým sa percento imúnnych jedincov v populácii znižuje, a preto slabne KI. To vedie ku vzniku epidémií. Epidémia „premorí“ vnímavých jedincov ( = získajú imunitu), percento imúnnych jedincov stúpne. Avšak len na niekoľko rokov (max. cca 2-5 = interepidemické obdobie), pretože sa rodia ďalšie deti a ďalší imúnni jedinci zomierajú. To vedie zase k epidémii a tak stále dokola (6, 10, 11)... (viz obrázok č. 1 a 2) Navyše, ani v interepidemických obdobiach incidencia v drvivej väčšine neklesala úplne (na 0). Z toho vyplýva, že KI v prevakcinačnej ére bola síce kvalitná, ale len krátkodobo, a preto nedokázala zabrániť opakovaným epidémiám. Takže nakoniec táto KI nechránila takmer nikoho.


obrázok č. 1: Počet prípadov pertussis na 100000 ľudí (= incidencia) vo Švédsku v rokoch 1910 – 2007. Očkovať sa začalo celobunkovou vakcínou (DTwP) v roku 1952. Prestalo sa v roku 1979. Obnovilo sa acelulárnou vakcínou („nebunkovou“, DTaP) v roku 1996.
Zdroj/source: Rohani et al.: Contact network structure explains the changing epidemiology of pertussis. 
Science. 2010 Nov 12;330(6006):985. 


obrázok č. 2: Počet prípadov osýpok v tisícoch v Anglicku a Wales v rokoch 1950 – 1999 (červeným). Modrým je vyznačená preočkovanosť. Očkovať proti osýpkam sa začalo v roku 1968.
Zdroj/source: Asaria et al.: Measles in the United Kingdom: can we eradicate it by 2010? BMJ. 2006 
Oct 28;333(7574):890-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17068034
   

v období po zavedení očkovania (povakcinačná éra):
Plošné očkovanie bráni tomu, aby sa znižovalo percento imúnnych jedincov v populácii. To bráni šíreniu infekcie, zmenšuje epidémie, predlžuje interepidemické obdobie a v ideálnom prípade vedie k úplnej eliminácii ochorenia.
Dôkaz? - Epidemiologické dáta, štúdie s odstránením iných možných faktorov. Týchto faktorov nie je veľa, pretože viaceré infekčné choroby, proti ktorým sa očkuje (napr. pertussis, osýpky), majú vysokú kontagiozitu (nákazlivosť) (6), a preto ich výskyt významne ovplyvňuje iba očkovanie (1 faktor).
Chránení sú neočkovaní kvôli veku, neočkovaní kvôli kontraindikáciám, očkovaní s vaccine failure, tí, ktorým „vypršala“ imunita po prekonaní „prirodzeného“ ochorenia, dobrovoľne nezaočkovaní, antivaxeri... Posledné 2 skupiny sa v odbornej literatúre nazývajú ako freeloaders – príživníci (5). Rozširovaním týchto skupín sa „dobrovoľne“ „ničí“ KI. Typický freeloader je Marián Fillo (18), vodca antivakcinačného hnutia na Slovensku, ktorý sa nedávno v rádiu SV vyjadril (17), že by dal zaočkovať svoje deti ("riskol by to") len vtedy, ak by niekde blízko hrozila/bola epidémia napr. záškrtu. Neuvedomuje si však, alebo si nechce uvedomiť to, že ona epidémia záškrtu v blízkosti jeho detí nehrozí najmä vďaka tým všetkým naokolo, ktorí sa dali zaočkovať, a tak vytvárajú KI. To, že Fillo prudí, je len známka dobrej kolektívnej imunity. Ak by bola zlá a jeho deti by tak boli vystavené napr. tomu záškrtu, držal by hubu a zaočkoval by ich.

To znamená, že očkovanie chráni nielen očkovaných, ale aj neočkovaných prostredníctvom KI. Pred zavedením očkovania nebol chránený takmer nikto, KI predstavovala len dočasný pokles incidencie v interepidemickom období. Nič viac, nič menej.
Imúnni jedinci, ktorí získali imunitu v prevakcinačnej ére tým, že prekonali choroby, samozrejme veľmi významne prispievajú ku KI v povakcinačnej ére. Ale bez pravidelného plošného očkovania by nebolo možné prerušiť alebo aspoň obmedziť cirkuláciu infekcie, zmenšiť alebo úplne „zrušiť“ epidémie a dlhodobo chrániť vnímavých jedincov.

Existuje však ešte jedna definícia KI, úplne s iným významom. Tiež uvedená napr. v medicínskych slovníkoch (3), aj v práci, ktorú Peter Tuhársky cituje (5) a podrobne sa tomu venuje aj jeden odborný článok (12). Podľa tejto definície je KI percento imúnnych osôb v danej skupine ľudí. Pri použití tejto definície môžeme hovoriť o KI aj v prípade tetanu. Avšak cieľom mojej diskusie s Petrom Tuhárskym nie je pochopiteľne táto definícia, ale tá predošlá. Túto uvádzam len kvôli tomu, že Peter Tuhársky si pravdepodobne nerozumel s jednou pracovníčkou RÚVZ, ktorá hovorila o dobrej KI proti tetanu na Slovensku (1).

KI je epidemiologický pojem, epidemiologická teória, a preto sú epidemiologické štatistiky a štúdie základom v jej skúmaní a dokazovaní. Významné sú aj štúdie, ktoré nám môžu povedať niečo o mechanizmoch, pomocou ktorých KI funguje. Tieto mechanizmy nie sú vždy známe, a aj preto dokázané jednotlivé mechanizmy nie je možné vždy extrapolovať na teóriu KI na populačnej úrovni tak, ako to nedávno urobil Peter Tuhársky (14, 15).

Na záver jeden citát, ktorý veľmi dobre vystihuje KI:
"Efekt kolektívnej imunity, hoci dôležitý z epidemiologického hľadiska, chráni oveľa menej než priamy efekt očkovania. Často mi volajú rodičia, odďalujúci očkovanie svojich detí kvôli veľmi častým ale mylným mienkam o nežiaducich účinkoch očkovania, ktorí majú obavy, pretože sa objavili prípady infekčnej choroby, ktorej je ich dieťa teraz vystavené. Títo rodičia asi počítali s benefitmi kolektívnej imunity. Akonáhle však príde k priamemu vystaveniu infekčnej chorobe, kolektívna imunita už nie je platná." (16)
                                                                      Daniel Musher, MD, špecialista na infekčné choroby


Honey badger, 19.6.2014


Zdroje:

4. Nelson: Infectious disease epidemiology: theory and practice, 2nd edition. 2007
7. Husa: Infekční lékařství. 2011
15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24693544
16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16598050
17. http://www.slobodnyvysielac.sk/redata/other/play.php?file=informacna+vojna+-+12.06.2014+filo.mp3
18. http://www.slobodavockovani.sk/otazky-a-odpovede/o-nas/#q3